18 Giu

Chirurgia bariatrica

attacchidipanicoVista da fuori, la scelta della chirurgia bariatrica per affrontare l’obesità, può sembrare una scorciatoia.
Da un punto di vista medico, la chirurgia bariatrica è la soluzione che garantisce i risultati migliori per l’obesità grave.
Dal punto di vista del paziente, la chirurgia bariatrica rappresenta un orizzonte che, al tempo stesso, alletta e spaventa. Può essere la soluzione definitiva dopo anni di ricerche e tentativi, ma è pur sempre un intervento chirurgico, che richiede un iter di preparazione, un ricovero, l’anestesia generale, un periodo di convalescenza e rialimentazione.
Per certi versi la chirurgia bariatrica obbliga la persona obesa a guardare in faccia la propria condizione patologica, a non sottovalutarne gli effetti a lungo termine sulla salute, a considerarne la complessità medica. Dal vertice opposto, l’opzione bariatrica rischia di essere interpretata come una bacchetta magica, come la soluzione che elimina il senso di fame, che finalmente mi consentirà di diventare come ho sempre sognato e non sono mai stato.
Quel che è certo è che la chirurgia bariatrica è una cosa seria. E’ un’esperienza che segna la storia di una persona obesa; è una possibilità che va valutata, considerata, inserita con attenzione e competenza nel percorso di cura.
Un intervento di chirurgia bariatrica rientra nella prevenzione terziaria che consente di gestire adeguatamente una malattia già esistente, di solito cronica, per prevenire un’ulteriore perdita funzionale. Il trattamento della malattia é aumentato mediante l’impiego di pratiche, linee guida e protocolli specifici per la malattia (p. es., quelli pubblicati dall’agenzia per l’assistenza e la ricerca sanitaria)(Manuale Merck di Geriatria). La prevenzione terziaria fa perno sul concetto di riabilitazione come percorso volto al recupero della maggiore autonomia possibile per il miglioramento della qualità della vita del paziente.
Come ogni atto riabilitativo la chirurgia bariatrica ha bisogno di un contesto appropriato, un contesto composto da più professionalità in grado di agire assieme per il bene del paziente e che proponga un percorso che si estenda nel tempo in grado di rispondere alle richieste di salute differenti che una persona con obesità può porre.
Gli Standard Italiani per la Cura dell’Obesità S.I.O. / A.D.I. 2012 / 2013 raccomandano infatti che

Il trattamento chirurgico bariatrico è uno dei possibili approcci terapeutici all’obesità e dovrebbe quindi essere eseguito in centri che possano offrire un adeguato livello di inquadramento diagnostico dell’obesità e delle patologie correlate e che possano erogare anche trattamenti non chirurgici dell’obesità. La chirurgia bariatrica deve essere eseguita in strutture dedicate che posseggano le competenze ed i requisiti necessari. I requisiti minimi per l’organizzazione di un centro di chirurgia bariatrica sono:
1. creazione di un’équipe multidisciplinare dedicata,
2. personale medico e paramedico dedicato, con competenze culturali e tecniche specifiche,
3. inquadramento clinico diagnostico e selezione dei malati secondo criteri di appropriatezza,
4. minimo programma operatorio garantito,
5. attrezzature tecniche adeguate all’assistenza del paziente con grave obesità,
6. assistenza post-operatoria,
7. gestione delle complicanze precoci e tardive,
L’équipe multidisciplinare (medico esperto nella gestione dell’obesità, psicologo o psichiatra, nutrizionista e/o dietista, chirurgo bariatrico ed anestesista)rappresenta secondo tutte le linee guida un requisito fondamentale del centro per un approccio globale al paziente. L’équipe si deve far carico della selezione dei malati, della valutazione del tipo di intervento più idoneo, dell’individuazione dei casi complessi ai quali dedicare percorsi particolari, della verifica dell’andamento dei follow up. Dal punto di vista logistico il centro deve essere dotato dei presidi e delle attrezzature necessarie a garantire una corretta e sicura assistenza al paziente con grave obesità a livello ambulatoriale, a livello del reparto di degenza, a livello di diagnostica strumentale e a livello di sala operatoria. è importante che sia garantita la disponibilità di strutture di terapia intensiva post-operatoria e/o rianimazione.

Quadro generale delle tecniche chirurgiche  (Standard Italiani per la Cura dell’Obesità S.I.O. / A.D.I. 2012 / 2013)
Gli interventi chirurgici attualmente suffragati da dati di letteratura comprendenti casistiche suffcientemente ampie e follow-up adeguatamente prolungato sono i seguenti:

1. Interventi che limitano l’introduzione del cibo:
a) ad azione prevalentemente meccanica (interventi restrittivi):
– bendaggio gastrico regolabile
– gastroplastica verticale
– sleeve gastrectomy
b) ad azione prevalentemente funzionale:
– bypass gastrico e varianti
2. Interventi che limitano l’assorbimento dell’energia:
– diversione biliopancreatica sec. Scopinaro
– duodenal switch

Bendaggio gastrico
Il bendaggio gastrico consiste nel posizionamento di una benderella dotata di camera pneumatica attorno alla parte superiore dello stomaco, in regione sottocardiale, creando una tasca gastrica prossimale di dimensioni molto ridotte. Alla camera pneumatica è collegato un tubo in silicone che
termina con un serbatoio che viene posizionato a livello sottocutaneo nella parete addominale e che permette la regolazione percutanea del calibro del bendaggio. L’intervento non modifica in modo definitivo l’anatomia dello stomaco ed è quindi completamente reversibile. Il bendaggio gastrico
provoca un senso di sazietà precoce che riduce la quantità di cibo introdotto.
Le complicanze operatorie gravi sono molto rare (0.2%) e la mortalità operatoria molto bassa (<0.1%). Le principali complicanze postoperatorie specifiche sono rappresentate da migrazione del bendaggio all’interno dello stomaco (<1%), dilatazione della tasca gastrica e scivolamento del bendaggio
(3%), deconnessione del port e/o del catetere con perdita di tenuta del sistema (3%). I risultati in termini di calo ponderale sono valutabili intorno al 40-50% dell’eccesso di peso. I risultati in termini di calo ponderale a lungo termine sono dipendenti in grado elevato dal comportamento alimentare
del paziente e vi è un significativo numero di casi in cui si verifica ripresa ponderale

lap sleeve

Sleeve Gastrectomy
è un intervento almeno parzialmente restrittivo che consiste nella sezione dello stomaco con rimozione di circa i 2/3 di esso. La sezione avviene parallelamente alla piccola curva in modo da creare uno stomaco di forma tubulare. L’intervento mira a ridurre drasticamente la quantità di cibo che può essere ingerita e provoca un senso di sazietà precoce. Tuttavia, la rimozione di una parte significativa dello stomaco e/o la modificazione della velocità di transito gastrico causano anche modificazioni della secrezione di enteroormoni ad azione di regolazione sul bilancio energetico e sul metabolismo
glucidico. L’intervento è stato inizialmente introdotto come primo tempo di interventi successivi più complessi (duodenal switch) nei pazienti con gravi problemi cardio-respiratori e con BMI elevati, ma viene oggi proposto anche e prevalentemente come intervento isolato. La mortalità operatoria è
circa dello 0.2% ed è specificamente sostenuta dalla creazione di fistole lungo la lunga sutura gastrica. Le principali complicanze postoperatorie specifiche sono rappresentate da dilatazione dello stomaco residuo e reflusso gastro-esofageo. I risultati in termini di calo ponderale sono valutabili intorno
al 60% dell’eccesso di peso. Non vi sono ancora risultati a lungo termine, ma è possibile vi sia un significativo numero di casi in cui si verifica ripresa ponderale ed in cui può essere richiesto il completamento dell’intervento mediante una procedura di revisione

Bypass gastrico
L’intervento consiste nella creazione di una tasca gastrica prossimale di 15-20 cc esclusa dalla restante porzione dello stomaco. A questa neotasca viene collegato il digiuno, andando quindi ad escludere dal transito degli alimenti la restante parte dello stomaco ed il duodeno. Il calo ponderale avviene in parte mediante un meccanismo restrittivo, ma anche a seguito della modificazione della secrezione di entero-ormoni ad azione di regolazione sul bilancio energetico e sul metabolismo glucidico. Può partecipare
alla determinazione del calo ponderale la presenza di una dumping syndrome a seguito dell’assunzione bevande e/o cibi dolci. Non vi è un significativo malassorbimento per i macronutrienti (lipidi, glicidi, protidi) ma vi è un certo grado di malassorbimento per alcuni micronutrienti (Ca, Fe e VitB12).
Le complicanze operatorie gravi sono intorno al 2% e la mortalità operatoria è circa 0.5%. Le principali complicanze postoperatorie specifiche sono rappresentate da fistola anastomotica (1%), stenosi anastomotica (1.5%), ulcera anastomotica (3%), ernie interne (3%). Le possibili complicanze nutrizionali sono rappresentate da anemia multifattoriale (più frequentemente microcitica sideropenica) e da osteoporosi/osteomalacia. La prevenzione delle complicanze nutrizionali richiede supplementazione continuativa o periodica di durata indefinita (polivitaminici, calcio, vitamina D, vitamina B12 e ferro). I risultati in termini di calo ponderale sono valutabili intorno al 55-65% dell’eccesso di peso. Il calo ponderale è rapido nel primo anno. Le modificazioni della secrezione di ormoni dell’asse entero-insulare permette un rapido e specifico effetto di miglioramento del compenso metabolico nel paziente con diabete tipo 2.

Diversione biliopancreatica sec. Scopinaro
è il capostipite degli interventi a meccanismo prevalentemente malassorbitivo e consiste nella riduzione del volume dello stomaco mediante gastrectomia subtotale e nel confezionamento di una derivazione interna intestinale, con confezionamento di una ansa alimentare di 250 cm e di
una lunga ansa cieca bilio-digestiva che si abbocca alla precedente a 50 cm dalla valvola ileo-cecale. Viene quindi provocato un malassorbimento di alcuni principi nutritivi, ed in particolare dei grassi alimentari. Le complicanze operatorie gravi sono intorno al 5% e la mortalità operatoria è circa dell’1%. Le principali complicanze chirurgiche postoperatorie “specifiche” sono rappresentate
da ulcera peptica post-anastomotica (incidenza 3.4%), stenosi anastomotica, occlusione dell’ansa bilio-digestiva, ernie interne. Le complicanze nutrizionali, legate al meccanismo d’azione dell’intervento, sono più frequenti che nel bypass gastrico e comprendono malnutrizione proteicocalorica, anemia multifattoriale, demineralizzazione ossea, complicanze da deficit di vitamine liposolubili. La prevenzione delle complicanze nutrizionali richiede un adeguato apporto nutrizionale di proteine e una supplementazione continuativa o periodica di durata indefinita (polivitaminici, calcio, vitamina D, vitamina B12 e ferro). Sono frequenti sintomi da malassorbimento (diarrea, alitosi, flatulenza maleodorante) e complicanze proctologiche (emorroidi, ragadi, ascessi e fistole anali). I risultati in termini di calo ponderale sono valutabili intorno al 65-75% dell’eccesso di peso e sono molto stabili nel tempo. Le modificazioni della secrezione di ormoni dell’asse entero-insulare unitamente al malassorbimento lipuidico permettono uno spiccato effetto di miglioramento del compenso metabolico nel
paziente con diabete tipo 2.

Duodenal Switch
è una variante della diversione biliopancreatica che consiste nella parziale riduzione del volume dello stomaco (mediante sleeve gastrectomy), nella conservazione del piloro e dei primi 3-4 cm di duodeno e nel confezionamento di una derivazione interna intestinale, con confezionamento di una ansa alimentare di 250 cm e di una lunga ansa cieca bilio-digestiva che si abbocca alla precedente a 50-100 cm dalla valvola ileo-cecale. L’anastomosi con l’ansa alimentare che nella diversione biliopancreatica classica è gastrodigiunale diventa in questo caso duodeno-digiunale e sub-pilorica, nel tentativo di limitare gli effetti collaterali dell’intervento. Meccanismo d’azione,
mortalità, complicanze tardive chirurgiche e nutrizionale e risultati sono analoghi a quelli ottenibili con la diversione biliopancreatica classica.

Per tutti gli interventi di chirurgia dell’obesità è stata dimostrata la fattibilità per via laparoscopica. L’approccio laparoscopico dovrebbe essere considerato di prima scelta in chirurgia bariatrica. Dati provenienti da studi prospettici randomizzati hanno dimostrato che l’approccio laparoscopico è vantaggioso rispetto a quello open in termini di miglior decorso postoperatorio e di riduzione delle complicanze disponibilità di strutture di terapia intensiva post-operatoria e/o rianimazione.

Epidemiologia
Negli ultimi anni il sovrappeso e l’obesità hanno assunto proporzioni epidemiche. Dal 1998, il numero di interventi di chirurgia bariatrica eseguiti in tutto il mondo è aumentato del 761%. I dati al 2008 riportano che 344.221 di queste procedure sono state eseguite in America, di cui 220.000 solo nel Nord America. A livello europeo si registrano i seguenti dati: 2.117 in Germania, 13.722 in Francia, 8700 in Belgio, 6.000 nel Regno Unito, 6.000 in Spagna, 4.842 in Italia, 3.500 nei Paesi Bassi, 2.875 in Grecia, 2.004 in Danimarca e 1.741 in Austria.
La scelta del paziente: il consenso informato
Non esiste un intervento ideale valido per tutti i pazienti e ogni intervento disponibile o variante di esso presenta aspetti positivi e negativi che possono anche cambiare da persona a persona. Non esiste alcun intervento chiururgico che sia privo di possibili complicanze sia nel corso dell’intervento sia nel lungo periodo dopo l’intervento. Di tutti questi aspetti il paziente obeso ha diritto di essere informato da parte del Chirurgo bariatrico o del team che lo assiste in un Centro per la Chirurgia dell’Obesità. Proprio per questo è stato redatto un documento di Consenso Informato ufficiale da parte della Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità (S.I.C.OB.) pubblicato nell’anno 2008. Il fascicolo fornisce molte informazioni utili per conoscere tutti gli aspetti, positivi e negativi, di ciascuna tecnica disponibile. Non sostituisce tuttavia la serie di colloqui indispensabili con il proprio chirurgo bariatrico e il team di cura per poter sviscerare ogni aspetto sia dell’intervento sia della fase successiva ad esso prima di prendere la decisione definitiva. Ogni intervento presuppone infatti un impegno consapevole a periodici controlli medici concordati con il Centro di cura essenziali non solo per ottenere i migliori risultati possibili ma anche per ridurre al massimo le possibili complicanze precoci, medie e tardive. I risultati dell’intervento bariatrico (il calo di peso corporeo e il suo mantenimento) sono strettamente condizionati dalle modifiche che la persona obesa sarà in grado di apportare al suo nuovo stile di vita dopo l’intervento, con la motivazione, la volontà e l’impegno di continuare a mantenerle e incrementarle per tutta la vita. I risultati migliori si ottengono con la buona adesione al programma terapeutico personalizzato stabilito con il proprio team di cura sulla base delle realistiche possibilità e necessità di ciascun paziente.
La valutazione psicologica
A quanti decidono di sottoporsi ad intervento di chirurgia bariatrica, viene richiesto, assieme ad altri accertamenti pre-operatori, una valutazione delle condizioni psichiche ed emotive come prescritto dalla totalità delle linee guida internazionali (IFSO-EC/EASO/ECOG/ITOF 2007; AACE/TOS/ASMBS 2008; NICE 2006) e nazionali (SICOB-SIO-SISDCA). Gli strumenti con cui si realizza la valutazione psicologica per la chirurgia bariatrica sono il colloquio clinico e i test psicodiagnostici. L’Obesità è una malattia determinata e mantenuta da fattori di natura diversa (metabolici, ormonali, psichici e sociali) presenti contemporaneamente, per questo si dice che è una patologia multifattoriale. Gli aspetti psico-sociali svolgono un ruolo determinante, evidente nella letteratura scientifica e nella pratica clinica, sia in funzione del mantenimento della condizione patologica che dei tentativi di curarla. E’ necessario, quindi, valutare se esistono stati psicopatologici veri e propri o specifiche attitudini psicologiche e comportamentali che rappresentano delle controindicazioni alla chirurgia bariatrica. In questo caso, lo studio e la valutazione di determinate aree psicologiche può individuare eventuali elementi di rischio e fornire la base per la programmazione di trattamenti mirati pre-operatori e post-operatori volti a migliorare l’esito dell’intervento e la qualità della vita del paziente anche nel lungo termine. In questo contesto, la valutazione pre-operatoria si pone quindi non solo come momento diagnostico, ma come primo momento per la creazione di una relazione terapeutica duratura finalizzata alla “presa in carico” multidisciplinare a lungo termine del paziente bariatrico.

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