23 Feb

Cefalea

Non solo i farmaci per la cura del mal di testa

Un corretto inquadramento ed una corretta gestione dei fattori psicologici sembrano favorire un miglioramento della sintomatologia

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L’inquadramento delle cefalee parte da una accurata classificazione. La più aggiornata e precisa è stata curata dall’International Headache Society (IHS). Le diagnosi sono state organizzate secondo un sistema gerarchico su quattro livelli che esprimono il grado di accuratezza diagnostica (vedi Classificazione delle cefalee).

 

Fattori psicologici nella cefalea

La cefalea è probabilmente il sintomo fisico che viene legato maggiormente a problemi di natura psicologica. Quando si parla di “problemi psicosomatici” viene quasi inevitabile pensare a tutte quelle cefalee strettamente legate a problematiche affettive, emotive e di difficoltà in vari momenti della vita quotidiana.

Nei pazienti affetti da emicrania lo stress è presente in una percentuale che raggiunge i due terzi del numero totale dei pazienti, l’ansia è un fattore importante per quasi la metà di chi soffre di emicrania e la depressione è presente per circa un quinto.

Molte ricerche hanno potuto evidenziare che ansia, stress e depressione giocano un ruolo fondamentale sia da un punto di vista patogenetico che nel mantenimento del problema cefalalgico. In generale i cefalalgici hanno un’elevazione delle caratteristiche psicologiche ma non rientrano in un quadro psicopatologico.

 

Stress e cefalea

Ci sono tre elementi fondamentali nelle relazione fra stress e cefalea.

  1. Lo      stress sembra essere un frequente fattore originario della cefalea      vascolare sebbene la relazione causa-effetto sia meno chiara che nella      cefalea di tipo tensivo. In ogni caso è ipotizzabile una prima azione      dello stress come iniziatore della cefalea in individui biologicamente      predisposti.
  2. Un      secondo aspetto riguarda la capacità dello stress di potenziare o      intensificare una cefalea in corso.

L’emicrania provocata dallo stress di solito non si scatena al picco dello stress, ma nel periodo di rilassamento immediatamente successivo. L’ipotesi è che lo stress entri in gioco nella multifattorialità dei fattori scatenanti aumentando la vulnerabilità del soggetto all’emicrania.

  1. La      terza considerazione sulla relazione fra stress e cefalea fa notare come      la prolungata presenza di un problema di cefalea provochi un circolo      vizioso evidente e doloroso. La presenza di un dolore o fastidio continuo      o intermittente, l’aspettativa di una crisi sono tutte situazioni che      provocano l’innalzamento dei livelli di stress che diventano il punto di      partenza per la cefalea che a sua volta innesca il processo doloroso.

 

Ansia e cefalea

L’ansia è un’emozione utile per affrontare in modo corretto tutti i problemi e gli eventi della vita quotidiana. Questa fondamentale funzione spesso è così routinaria che non ne esiste una percezione diretta. Solamente quando raggiunge dei livelli di disagio l’ansia comincia ad essere fastidiosa e anche dolorosa. In questi casi diventa una previsione del futuro esagerata e pessimistica che, nei casi di ansia continua e cronicizzata, porta allo sviluppo di problemi psicosomatici. La persona ansiosa è costantemente in stato di allarme per cercare di controllare l’evento temuto. L’attivazione psicofisiologica determinata dallo stato di allarme comporta una tensione muscolare che potrebbe essere la responsabile delle cefalee che si rilevano con molta frequenza nelle persone ansiose.

 

Depressione e cefalea

La cefalea è il sintomo somatico più frequente nella depressione e viene segnalata da oltre il 50% dei pazienti depressi.

La comprensione del ruolo della depressione nella cefalea è complicata dal fatto che diversi disturbi vegetativi della depressione (anoressia, disturbi del sonno, mancanza di energia, ecc.) possono essere attribuiti anche alla cefalea.

Diventa quindi importante nella valutazione stabilire fra cefalea e depressione quale dei due sia la causa e quale l’effetto.

Cefalea ed emozioni

Il rapporto fra cefalea ed emozioni ha beneficiato di un’ampia varietà di studi che hanno cercato conferme alla comune esperienza vissuta da moltissime persone in base alla quale un attacco cefalalgico segue immediatamente un’intensa situazione emozionale. Questo fatto potrebbe essere confermato dalle cefalee già in atto che aumentano di intensità in seguito a fattori emozionali. Non è possibile stabilire, tuttavia, un rapporto di causa-effetto come queste osservazione empiriche ma superficiali potrebbero indicare. Nel rapporto fra cefalea ed emozioni si esclude , quindi un meccanismo causale. Basti pensare a quei casi in cui l’attacco di cefalea prende il via nel momento in cui vengono a cessare i fattori emozionali. Questo è il tipico caso della cefalea da Week-end caratteristica delle persone che si impegnano molto sul lavoro e hanno un’esplosione cefalalgica proprio nel momento dello stacco settimanale.

Una funzione completamente differente è quella di altre esperienze nelle quali, in seguito ad un’intensa emozione, il dolore cefalico è completamente cessato.

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LA VALUTAZIONE DELLA CEFALEA

I 5 passi nella valutazione della cefalea:

1) Valutazione medica.

L’indagine clinica comprende una completa valutazione medica di cui un ruolo centrale riveste la valutazione neurologica. Per la maggioranza dei pazienti lo specialista neurologo è sufficiente per inquadrare gli aspetti medici della cefalea. La consulenza di altri specialisti (oculista, dentista, neurochirurgo, internista, ginecologo) viene richiesta se si configura la necessità di ulteriori accertamenti.

2) Intervista al paziente.

Al paziente vengono formulate domande che riguardano tutte le aree critiche.

Le aree da investigare comprendono la storia della cefalea, la familiarità, gli esami di laboratorio già compiuti, le consulenze specialistiche e le terapie già effettuate, un primo inquadramento psicologico su eventuali fattori di stress, i motivi che hanno portato ad ulteriori indagini e terapie. In qualche caso vengono sentiti anche i parenti. Il ruolo dei parenti nella fase di valutazione ha lo scopo di avere ulteriori informazioni per completare il quadro del dolore del paziente, le sue cause scatenanti e le reazioni emotive di scatenamento o di accompagnamento. Inoltre è possibile chiedere la loro collaborazione nelle varie fasi della terapia.

L’inquadramento psicologico comprende il lavoro, la qualità di vita, la famiglia, la sessualità, il tempo libero, le conseguenze sociali della cefalea, l’auto-efficacia in generale e rispetto alla cefalea, la percezione personale della cefalea, le aspettative rispetto alla terapia, la disponibilità alla terapia farmacologica e non farmacologica.

3) Valutazione psicologica.

La valutazione psicologica non ha lo scopo di mettere in discussione la base organica di molti tipi di cefalea, ma quest’indubbia constatazione non indebolisce il ruolo dei fattori psicologici. Ci possono essere fattori psicologici come unica causa della cefalea, ma in moltissimi casi i fattori psicologici interagiscono con i fattori biologici nello scatenamento, nel mantenimento o nell’esacerbazione della cefalea.

L’assessment iniziale comprende il colloquio e la batteria di test che l’équipe ritiene più opportuna.

4) Diario della cefalea.

Il diario della cefalea include diversi parametri che possono comprendere la data e l’ora di inizio della cefalea, l’intensità, il grado di invalidità indotta, la durata, tipi e quantità dei farmaci assunti. A seconda degli obiettivi, vengono richiesti altri dati come la situazione nella quale è iniziata la crisi, i sintomi prodromici, i sintomi di accompagnamento, i pensieri associati, il comportamento conseguente, ecc.

5) Profilo psicofisiologico.

Prima di avviare un paziente sofferente di cefalea alla terapia e` necessario un’accurata valutazione che preveda anche un profilo psicofisiologico. Lo scopo e` di aver informazioni sulla risposta fisiologica del soggetto, sulle modalita` piu` appropriate di Biofeedback-Training e sulla funzione fisiologica da controllare.

 

LA TERAPIA NON FARMACOLOGICA DELLA CEFALEA

La terapia non farmacologica della cefalea deve tenere in debito conto la presenza di stress, ansia e depressione.

Sul piano prettamente tecnico le metodologie maggiormente impiegate sono le seguenti:

1) Tecniche cognitivo-comportamentali

Hanno lo scopo di aiutare il paziente a prevenire le sensazioni dolorose prima che diventino molto intense. Il paziente impara a riconoscere i segnali discriminativi che indicano l’inizio di un processo che porta alla tensione muscolare e quindi alla cefalea. Obiettivo fondamentale è aumentare la consapevolezza attraverso

–      Aumento della consapevolezza corporea con esercizi di automonitoraggio e training di rilassamento

–      Aumento della consapevolezza emozionale con training di etichettamento  e contestualizzazione delle emozioni

–      Aumento della consapevolezza dei circoli viziosi che innescano reazioni ansiose

 

Imparare ad associare una situazione di fastidio con un evento successo “prima” e ad etichettare il “fastidio” con l’emozione di “rabbia” oppure di “paura”, rappresenta il goal della terapia poiché consente alla persona di sperimentare nuove modalità di relazione in contesti segnati da particolare tensione.

 

Altre tecniche di supporto

 

–      Training di rilassamento.

Il grande vantaggio delle tecniche di rilassamento è la loro semplicità d’uso e il loro approccio del tutto naturale senza la necessità di apparecchiature elettromedicali o di sussidi farmacologici.

–      Biofeedback Training.

Il ruolo del Biofeedback nella terapia non farmacologica della cefalea è stato oggetto di una quantità notevolissima di ricerche che ne hanno puntualizzato l’efficacia in diversi tipi di cefalea.

Nel EMG Biofeedback Training al paziente viene insegnato a rilassare la muscolatura frontale. In altre metodologie gli elettrodi di superficie sono stati applicati sul trapezio.

Nel Thermal Biofeedback il paziente viene addestrato ad aumentare la temperatura periferica delle mani provocando in tal modo una vasodilatazione. Il training produce progressivamente una abilita` di controllo vasomotorio che viene impiegata per ridurre ed eliminare l’accesso emicranico con un’azione sia preventiva che sintomatica.

–      Associazione fra terapia di rilassamento/biofeedback e terapia farmacologica

Il paziente cefalalgico può trarre beneficio da un approccio psicologico anche se continua ad assumere una terapia farmacologica.

Le ricerche hanno sostanzialmente notato che i singoli trattamenti da soli, sia farmacologici che attraverso il Biofeedback, hanno una efficacia che si equivale e comunque producono minori effetti rispetto alle combinazioni terapeutiche.

–      Ipnosi.

L’ipnosi nella cefalea è stata applicata soprattutto come modalità per attenuare il dolore. Gli obiettivi ai quali tende il ciclo delle sedute ipnotiche sono aspecifici (apprendimento dell’autocontrollo emotivo, maggiore sicurezza di sé stesso, fiducia nelle possibilità di controllo del sintomo) e specifici (risposta antagonista all’ansia, fattore miorilassante delle zone contratte , riequilibratore dell’emodinamica circolatoria delle zone stesse, alleviamento sintomatico del dolore).

 

Se il mal di testa riduce notevolmente la tua qualità di vita e rappresenta un pensiero costante, prova a chiederti se in questo periodo ci sono eventi o situazioni particolarmente stressanti, se le tue relazioni significative ti creano disagio, se non sia il caso di farsi dare una mano per fare chiarezza sulla natura del tuo malessere.

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Bibliografia e riferimenti

 

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Classificazione delle cefalee primarie

 

Il primo numero si riferisce ai gruppi principali di I° livello diagnostico. Il secondo numero appartiene al II° livello diagnostico. Il terzo numero è di pertinenza del III.o livello diagnostico. In alcuni casi limitati è stato definito anche un quarto livello diagnostico.

1. Emicrania

1.1 Emicrania senz’aura

1.2 Emicrania con aura

1.2.1 Emicrania con aura tipica

1.2.2 Emicrania con aura protratta

1.2.3 Emicrania emiplegica familiare

1.2.4 Emicrania basilare

1.2.5 Aura emicranica senza cefalea

1.2.6 Emicrania con aura ad esordio acuto

1.3 Emicrania oftalmoplegica

1.4 Emicrania retinica

1.5 Sindromi periodiche dell’infanzia, possibili precursori dell’emicrania o che possono essere associate all’emicrania

1.5.1 Vertigine parossistica benigna dell’infanzia

1.5.2 Emiplegia alternante dell’infanzia

1.6 Complicanze dell’emicrania

1.6.1 Stato emicranico

1.6.2 Infarto emicranico

1.7 Disordini emicranici che non soddisfano i criteri per le forme precedenti

2. Cefalea di tipo tensivo

2.1 Cefalea di tipo tensivo episodica

2.1.1 Cefalea di tipo tensivo episodica associata ad alterazione dei muscoli pericranici

2.1.2 Cefalea di tipo tensivo episodica non associata ad alterazione dei muscoli pericranici

2.2 Cefalea di tipo tensivo cronica

2.2.1 Cefalea di tipo tensivo cronica associata ad alterazione dei muscoli pericranici

2.2.2 Cefalea di tipo tensivo cronica non associata ad alterazione dei muscoli pericranici

2.3 Cefalea di tipo tensivo che non soddisfa i precedenti criteri

3. Cefalea a grappolo ed emicrania cronica parossistica

3.1 Cefalea a grappolo

3.1.1 Cefalea a grappolo a periodicità
indeterminata

3.1.2 Cefalea a grappolo episodica

3.1.3 Cefalea a grappolo cronica

3.1.3.1 Incessante dall’esordio

3.1.3.2 Trasformata in cronica da episodica

3.2 Emicrania cronica parossistica

3.3 Disordini simili alla cefalea a grappolo che non soddisfano i criteri per le forme precedenti

4. Cefalee varie non associate a lesioni strutturali

4.1 Cefalea trafittiva acuta idiopatica

4.2 Cefalea da compressione esterna

4.3 Cefalea da freddo

4.3.1 Applicazione esterna di uno stimolo freddo

4.3.2 Ingestione di sostanze fredde

4.4 Cefalea benigna da tosse

4.5 Cefalea benigna da attività fisica

4.6 Cefalea associata ad attività sessuale

4.6.1 Cefalea con dolore sordo

4.6.2 Cefalea con dolore esplosivo

4.6.3 Cefalea posturale.

5. Cefalea associata a trauma cranico

5.1 Cefalea post-traumatica acuta

5.1.1 Con trauma cranico grave e/o segni clinici

5.1.2 Con trauma cranico lieve e senza segni clinici

5.2 Cefalea post-traumatica cronica

5.2.1 Con trauma cranico grave e/o segni clinici

5.2.2 Con trauma cranico lieve e senza segni clinici.

6. Cefalea associata a patologie vascolari

6.1 Malattia cerebrovascolare ischemica acuta

6.1.1 Attacchi ischemici transitori (T.I.A.)

6.1.2 Ictus tromboembolico

6.2 Ematoma intracranico

6.2.1 Ematoma intracerebrale

6.2.2 Ematoma subdurale

6.2.3 Ematoma epidurale

6.3 Emorragia subaracnoidea

6.4 Malformazioni vascolari non sanguinanti

6.4.1 Malformazioni artero-venose

6.4.2 Aneurismi sacculari

6.5 Arteriti

6.5.1 Arterite a cellule giganti

6.5.2 Altre arteriti sistemiche

6.5.3 Arteriti primarie endocraniche

6.6 Dolori che originano dall’arteria carotide o vertebrale

6.6.1 Dissezione dell’arteria carotide o vertebrale

6.6.2 Carotidinia (idiopatica)

6.6.3 Cefalea post endoarterectomia

6.7 Trombosi venose

6.8 Ipertensione arteriosa

6.8.1 Risposta ipertensiva acuta ad agenti esogeni

6.8.2 Feocromocitoma

6.8.3 Ipertensione maligna

6.8.4 Preeclampsia ed eclampsia

6.9 Cefalea associata ad altre patologie vascolari.

7. Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare

7.1 Aumento della pressione liquorale

7.1.1 Ipertensione endocranica benigna

7.1.2 Idrocefalo ipertensivo

7.2 Diminuzione della pressione liquorale

7.2.1 Cefalea da puntura lombare

7.2.2 Cefalea da fistola liquorale

7.3 Infezioni endocraniche

7.4 Sarcoidosi ed altre malattie infiammatorie non di tipo infettivo endocraniche

7.5 Cefalea da iniezione intratecale

7.5.1 Azione diretta

7.5.2 Meningite chimica

7.6 Neoplasie endocraniche

7.7 Cefalea associata ad altre patologie endocraniche.

8. Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene

8.1 Cefalea da assunzione o esposizione acuta a sostanze

8.1.1 Cefalea da nitrati/nitriti

8.1.2 Cefalea da assunzione di glutammato monosodico

8.1.3 Cefalea indotta da monossido di carbonio

8.1.4 Cefalea indotta da alcool

8.1.5 Cefalea da assunzione di altre sostanze

8.2 Cefalea da assunzione o esposizione cronica a sostanze

8.2.1 Cefalea indotta da ergotamina

8.2.2 Cefalea da abuso di analgesici

8.2.3 Altre sostanze

8.3 Cefalea da sospensione di sostanze esogene (per uso acuto)

8.3.1 Cefalea da sospensione di alcool

8.3.2 Altre sostanze

8.4 Cefalea da astinenza da sostanze esogene (uso cronico)

8.4.1 Cefalea da astinenza da ergotaminici

8.4.2 Cefalea da astinenza da caffeina

8.4.3 Cefalea da astinenza da oppiacei

8.4.4. Altre sostanze

8.5 Cefalea associata ad assunzione di sostanze, ma con meccanismo incerto

8.5.1 Anticoncezionali orali o estrogeni

8.5.2 Altre sostanze.

9. Cefalea associata ad infezioni non craniche

9.1 Infezioni virali

9.1.1 Focali non craniche

9.1.2 Sistemiche

9.2 Infezioni batteriche

9.2.1 Focali non craniche

9.2.2 Sistemiche (setticemia)

9.3 Cefalea da altre infezioni.

10. Cefalea associata a patologie metaboliche

10.1 Ipossia

10.1.1 Cefalea da altitudine

10.1.2 Cefalea ipossica

10.1.3 Cefalea da apnea nel sonno

10.2 Ipercapnia

10.3 Ipossia associata ad ipercapnia

10.4 Ipoglicemia

10.5 Dialisi

10.6 Cefalea associata ad altre patologie metaboliche.

11. Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi, naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche

11.1 Ossa del cranio

11.2 Collo

11.2.1 Colonna cervicale

11.2.2 Tendiniti retrofaringee

11.3 Occhi

11.3.1 Glaucoma acuto

11.3.2 Errori di rifrazione

11.3.3 Eteroforia ed eterotropia

11.4 Orecchi

11.5 Naso e seni paranasali

11.5.1 Cefalea da sinusite acuta

11.5.2 Altre malattie del naso o dei seni paranasali

11.6 Denti, mandibole e altre strutture collegate

11.7 Alterazioni dell’articolazione temporo mandibolare.

12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione

12.1 Dolore persistente ad origine da nervi cranici

12.1.1 Compressione o distorsione di nervi cranici e della seconda o terza radice cervicale

12.1.2 Demielinizzazione di nervi cranici

12.1.2.1 Neuriti ottiche (neuriti retrobulbari)

12.1.3 Lesioni infartuali di nervi cranici

12.1.3.1 Neurite diabetica

12.1.4 Infiammazione di nervi cranici

12.1.4.1 Herpes zoster

15.1.5 Sindrome di Tolosa-Hunt

12.1.6 Sindrome ” collo-lingua ” (neck-tongue syndrome)

12.1.7 Altre cause di dolore persistente d’origine da nervi cranici

12.2 Nervralgia trigeminale

12.2.1 Nevralgia trigeminale idiopatica

12.2.2 Nevralgia trigeminale sintomatica

12.2.2.1 Compressione delle radici o del ganglio trigeminale

12.2.2.2 Lesioni centrali

12.3 Nevralgia del glossofaringeo

12.3.1 Nevralgia glossofaringea idiopatica

12.3.2 Nevralgia glossofaringea sintomatica

12.4 Nevralgia del nervo intermedio

12.5 Nevralgia occipitale

12.7 Altre cause centrali di cefalea e dolori facciali

12.7.1 Anestesia dolorosa

12.7.2 Dolore talamico

12.8 Dolori facciali che non rientrano nei gruppi 11 o 12.

13. Cefalee non classificabili

 

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