I disturbi del comportamento alimentare: aspetti generali

28 Ott
ottobre 28, 2013

Introduzione

I Disturbi del Comportamento Alimentare (Eating Disorders) sono classificati tra le malattie mentali e rientrano nell’area di competenza della psicopatologia, della psichiatria e della psicoterapia. Tuttavia, fra le malattie mentali, sono forse quelle che presentano più zone di intersezione con altri settori della medicina, e che più richiedono, soprattutto in alcune fasi, interventi coordinati di specialisti diversi.

La compresenza nello stesso paziente di alterazioni fisiche e disturbi psichici, indipendentemente dal loro movente etiopatogenetico, rende indispensabile una cooperazione pluridisciplinare per un corretto inquadramento diagnostico e per un adeguato indirizzo terapeutico.

La categoria dei Disturbi della Condotta Alimentare comprende pazienti molto diversi tra loro.

L’Anoressia Nervosa e la Bulimia Nervosa sono i due Disturbi del Comportamento Alimentare più note e studiate, e le loro definizioni sono state modificate a più riprese nel corso degli ultimi venti anni (DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV).

A questi vanno aggiunti le Sindromi Parziali (DSM-IV- Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati) e il Disturbo da Alimentazione Incontrollata (Binge Eating Disorder).

L’Obesità, inclusa nell’International Classification of Diseases (ICD), non compare nel DSM-IV in quanto non è riconosciuta la natura prevalentemente psicogena di tale condizione patologica. Tuttavia, nei soggetti obesi, si rilevano sempre più frequentemente problematiche psicologiche quali l’immagine corporea negativa e la bassa autostima; esse possono essere il frutto della discriminazione dell’ambiente sociale o correlate al disturbo da alimentazione incontrollata che è stato rilevato in un sottogruppo di pazienti obesi.


Definizione ed ipotesi etiopatogenetiche

I Disturbi del Comportamento Alimentare possono essere definiti come persistenti disturbi del comportamento alimentare e/o comportamenti finalizzati al controllo del peso, che danneggiano la salute fisica o il funzionamento psicologico e che non sono secondari a nessuna condizione medica o psichiatrica conosciuta. Le ricerche sulle cause dei DCA sembrano indicare la presenza di una predisposizione genetica e la presenza di un ampio numero di fattori ambientali anche se non sono chiari i processi causali individuali e l’interazione tra fattori genetici ed ambientali. Ciò che appare evidente è la presenza di una serie di fattori di rischio generali (lutti, disturbi psichiatrici, problematiche familiari, ecc), specifici (attenzione alle diete, obesità nell’infanzia, ecc.) e di fattori di mantenimento (schema di autovalutazione basato sul peso e le forme del corpo, comportamenti di esitamento o di checking, abbuffate, iperattività). Ad essi si aggiungono processi di mantenimento aggiuntivi che interagiscono con la psicopatologia specifica e rendono più difficoltoso il trattamento; tra questi ricordiamo: il perfezionismo clinico, la bassa autostima nucleare, i problemi interpersonali e l’intolleranza alle emozioni

  

I DCA: aspetti sociologici ed epidemiologici

Le statistiche dell’ISTAT riferiscono che su una popolazione di 4.600.000 giovani donne italiane fra i 12 e i 25 anni, si stimano 138.000 casi di anoressia e 230.000 di bulimia. La prima manifestazione dell’Anoressia si registra in media verso i 17 anni. Gli esperti della STS-DCA hanno individuato due picchi rispetto alla frequenza dell’età di esordio, uno intorno ai 14 anni, l’altro ai 18. Risultano più rare le anoressie prepuberali, prima che avvengano i caratteristici cambiamenti somatici della pubertà e premenarcali. I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) prevalgono soprattutto nei Paesi occidentali industrializzati dove Ia magrezza è un valore socialmente importante e desiderabile”: ne sono vittime il 45 % delle ragazze di età compresa tra i 15 e i 3 5 anni.

I cambiamenti fisici, psicologici e sociali dell’adolescenza rappresentano eventi centrali per la formazione di un identità stabile. I più visibili e meglio riconoscibili sono indubbiamente quelli fisici, legati allo sviluppo di un corpo adulto e sessualmente maturo. Aumenta in questo periodo l’interesse degli adolescenti per il proprio corpo, il peso e l’aspetto esteriore che rappresentano il veicolo più importante attraverso il quale mediare la relazione sociale e l’appartenenza al gruppo. I ragazzi sperimentano soprattutto l’aumento della propria massa muscolare e la comparsa dei caratteri maschili secondari. Le ragazze sperimentano invece una modificazione del corpo che interessa il seno, le gambe, i fianchi in cui è coinvolto l’aumento del grasso corporeo; ciò talvolta provoca insoddisfazione per il conflitto con l’ideale di corpo perfetto. Spesso l’adolescente si trova impreparato a conferire un significato ai cambiamenti in atto e risulta quindi necessario fare ricorso alle norme, agli ideali e ai valori della cultura dominante per delineare gli standard di bellezza ed adeguatezza che inevitabilmente condizionano la percezione del proprio corpo (Matsuhashi, 2000; Pesa et al., 2000).

Il modello culturale è divulgato attraverso messaggi veicolati da riviste, films, televisione e pubblicità che riconducono il rispetto e l’amabilità di una persona alla “perfetta forma fisica”. Nella società attuale la figura femminile è sottoposta a richieste spesso inconciliabili e contraddittorie che le impongono di essere moglie e madre premurosa, donna attraente, curata e allo stesso tempo la spingono a competere intellettualmente e professionalmente con gli uomini.

Essere magre assume così il significato di corrispondere all’ideale di magrezza propagandato dalla moda (un’identità standardizzata) e insieme rinnegare le caratteristiche femminili (e cioè accoglienti, recettive) del corpo, sentite come poco rispondenti ai requisiti di forza ed efficacia, che così spesso si richiedono alla donna d’oggi.

I disturbi del comportamento alimentare interessano anche il mondo maschile, seppure in minoranza (5%), evidenziando l’evoluzione di un contesto culturale che riduce sempre più le differenze tra i ruoli maschili e femminile.

Il mondo femminile è maggiormente soggetto a queste patologie poiché si sottopone più frequentemente a diete, che aumentano la probabilità di sviluppare disturbi dell’alimentazione.

Il rapporto con il cibo è rilevante nella formazione dell’identità dei maschi e delle femmine post-moderni in quanto correlato sia alla percezione di sé che all’ interazione con il mondo. L’approvazione altrui è basata sull’aspetto fisico e sulla magrezza.

L’Anoressia Nervosa, nonostante l’interesse che ha avuto nei secoli (vedi per es. i digiuni di molte sante), rimane ancora oggi, per alcuni aspetti, un enigma interpretativo. Colpisce soprattutto la donna con un rapporto tra maschi e femmine che va da 1: 10 a 1: 20; “si tratta del rapporto tra sessi più squilibrato tra tutti i disturbi psichiatrici (Wan Deth, 1999).

2. I DCA: criteri diagnostici fondamentali e forme cliniche

I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) comprendono Anoressia, Bulimia Nervosa, Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati (Sindromi Parziali) e Disturbi da Alimentazione Incontrollata (Binge Eating Disorder).

 2.1 Anoressia Nervosa

L’anoressia nervosa colpisce lo 0,28% delle adolescenti e delle giovani donne adulte dei paesi occidentali. Il 90-95% delle persone colpite appartiene al sesso femminile e i maschi costituiscono tuttora una minoranza. L’età d’esordio del disturbo è compresa tra i 12 e i 25 anni, con un doppio picco di maggiore  rischio a 14 e 18 anni; negli ultimi tempi sono stati diagnosticati casi a incidenza più tardiva, dopo i 20-30 anni. L’anoressia nervosa letteralmente significa “mancanza nervosa di appetito”. Si tratta di una definizione sbagliata perché, sebbene le persone affette da questo disturbo si rifiutino di mangiare, hanno sempre un’intensa fame e appetito. Il rifiuto del cibo dipende, infatti, dalla loro ricerca della magrezza e dalla necessità estrema di controllare l’alimentazione.

L’Anoressia Nervosa è individuata dai seguenti Criteri Diagnostici:

  • A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l’età e la statura (per es. perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto dell’85% rispetto a quanto previsto, oppure incapacità di raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita in altezza, con la conseguenza che il peso rimane al di sotto dell’85 % rispetto a quanto previsto).
  • B. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso.
  • C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso.
  • D. Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi. (Una donna viene considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano solo a seguito di somministrazione di ormoni, per es. estrogeni).

Per l’A.N. si identificano due sottotipi:

  • Con Restrizioni: nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).
  • Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione: nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).

2.2 Bulimia Nervosa

La bulimia nervosa, che letteralmente significa “fame da bue”, è caratterizzata da un ciclo autopetuante di preoccupazione per il peso e le forme del corpo – dieta ferrea – abbuffate – vomito autoindotto.

Come per l’anoressia nervosa, l’età d’esordio del disturbo è compresa tra i 12 e i 25 anni, però nella bulimia nervosa il picco di maggior frequenza è a 17-18 anni.
Il disturbo inizia in genere dopo eventi stressanti minaccianti l’autostima (ad esempio: fallimenti scolastici, problemi sentimentali, difficoltà interpersonali, commenti negativi sull’aspetto fisico) e poiché le persone a rischio di sviluppare la bulimia nervosa sono particolarmente sensibili alla pressione culturale sulla magrezza è verosimile ipotizzare che cerchino di far fronte a queste difficoltà concentrandosi sul corpo e perseguendo la magrezza.

La Bulimia Nervosa è individuata dai seguenti Criteri Diagnostici:

A. Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti:

  1. mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili;
  2. sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (ad es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).

B. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo.

C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi.

D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei.

E. L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa.

Per la Bulimia Nervosa si identificano due sottotipi:

  • Con Condotte di Eliminazione: nell’episodio attuale di Bulimia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.
  • Senza Condotte di Eliminazione: nell’episodio, attuale il soggetto ha utilizzato regolarmente comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all’uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.

Sono tre le caratteristiche indispensabili per porre diagnosi di Anoressia Nervosa:

  • la paura fobica di aumentare di peso, la perdita di peso e l’amenorrea.

Per la Bulimia Nervosa sono invece necessari i seguenti tre sintomi per porre la diagnosi clinica:

  • la paura morbosa di acquistare peso, le abbuffate compulsive (il “binge eating” della letteratura anglofona) e la messa in atto di pratiche “compensatorie” volte ad eliminare il cibo (vomito autoindotto, abuso di lassativi, dieta ferrea, digiuno, a volte strenuo esercizio fisico).

Come si vede, la paura morbosa di ingrassare (“Weight-Phobia”), è un sintomo comune, condiviso dalle due sindromi.

 

2.3 Disturbo da alimentazione incontrollata (Binge Eating Disorder)

Circa il 20-30% delle persone che si rivolgono allo specialista per dimagrire sono affette da un disturbo da alimentazione incontrollata (BED) e si caratterizzano per frequenti episodi di abbuffate. Il DSM IV definisce due caratteristiche necessarie per l’inquadramento di questo disturbo:

  1. mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili;
  2. sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (ad es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).

A differenza della bulimia, le abbuffate non sono seguite da condotte di compenso, se non in rari casi, e non sono limitate ad un periodo di tempo, ma possono durare l’intera giornata.

Numerosi soggetti con BED sono sovrappeso od obesi ed esiste una forte associazione tra BED e obesità; ciò implica che isoggetti affetti da questo disturbo richiedano aiuto e consulenza per problemi legati all’obesità anzichè per il disturbo della condotta alimentare.

La psicopatologia specifica di questo disturbo è identificata nella incapacità a controllare l’alimentazione e la preoccupazione per il peso, le forme corporee e il cibo.

In questi pazienti si rileva una comorbilità per psichiatrica per la depressione, disturbi d’ansia, dell’umore e della personalità.

 

2.4 Disturbi dell’Alimentazione non Altrimenti Specificati

Nel DSM-IV sono descritte per la prima volta le cosiddette Sindromi Parziali, che rientrano nel gruppo dei Disturbi dell’ Alimentazione Non Altrimenti Specificati.

La categoria “Disturbi della Alimentazione Non Altrimenti Specificati” comprende quei disturbi dell’alimentazione che non soddisfano i criteri dell’ Anoressia, della Bulimia e del BED.

Nelle Sindromi Parziali, chiamate a volte Subcliniche o Subliminali (Subthreshold Eating Disorders) sono presenti alcuni ma non tutti i sintomi necessari per la diagnosi di Anoressia o di Bulimia. Per esempio, certe ragazze possono incontrare tutti i criteri per l’Anoressia Nervosa ad eccezione del ciclo mestruale alterato; oppure gli episodi di binge eating e i meccanismi compensatori possono presentarsi con una frequenza minore rispetto alle due volte a settimana o per una durata inferiore a tre mesi.

Nonostante gli EDNOS siano presenti in più della metà dei pazienti affetti da DCA e non rappresentino quindi una diagnosi residuale, sono stati praticamente ignorati dalla ricerca che si è principalmente concentrata su AN e BN.

Fairburn propone di distinguere due gruppi principali di EDNOS, uno nel quale rientrano le persone con le caratteristiche di AN o BN ma che non soddisfano la soglia diagnostica (sindromi sottosoglia) e l’altro in cui rientrano pe persone che non soddisfano uno o più criteri DSM IV per Ano BN. Una terza categoria di EDNOS è il disturbo da alimentazione incontrollata caratterizzata da abbuffate senza condotte di eliminazione in soggetti sovrappeso o obesi.

 

2.5 Commenti agli aspetti diagnostici dei DCA

Attualmente il dibattito scientifico si sta concentrando sulla necessità di rivedere la classificazione diagnostica dei DCA in modo da arrivare all’adozione di una classificazione transdiagnostica del disturbo sostenuta dal fatto che le più importanti caratteristiche cliniche sono condivise (eccessiva importanza attribuita al peso e alle forme del corpo, dieta ferrea, body checking, ecc.), non sono tipiche di altri disturbi ed, inoltre, si registra un movimento temporale da un disturbo dell’alimentazione all’altro.

I D.C.A.: principali caratteristiche psicologiche e comportamentali

  • lo schema esplicativo di fairburn e dalle grave
  • schema di autovalutazione basato su peso e forme del corpo (immagine corporea e aspetto fisico); comportamenti di compenso e controllo (fattore di mantenimento)

Fattori di mantenimento aggiuntivi

  • perfezionismo
  • intolleranza alle emozioni
  • problemi interpersonali
  • bassa autostima nucleare 

3. Aspetto fisico e Immagine corporea

Il grado di accettazione del proprio corpo è molto influenzato dal criterio di bellezza in vigore nella cultura di appartenenza e da alcune “regole sociali” come la pressione sociale sulla magrezza e i pregiudizi sull’obesità che favoriscono lo sviluppo di una immagine corporea negativa. La forma fisica, l’attenzione al corpo e al cibo, alla forma e alle forme è uno degli argomenti privilegiati dall’opinione pubblica e tale interesse pervade in molte forme la cultura e i mezzi di comunicazione di massa.

Garner e Wiseman hanno esaminato il peso corporeo di tutte le partecipanti alla fase finale del concorso di Miss America e delle modelle della pagina centrale di Play Boy dal 1959 al 1978 e dal 1979 al 1988 ed hanno evidenziato che il peso delle miss e delle modelle era sempre significativamente inferiore a quello delle tabelle di peso ideale e che negli ultimi anni il peso era sceso considerevolmente, al contrario di quanto succedeva per i giovani dei paesi occidentali che sono progressivamente aumentati di peso.

Quel che si è venuto così a creare è uno scarto notevole tra l’aspetto fisico reale e quello ideale veicolato dai mass-media e dalla cultura  con la conseguenza che l’insoddisfazione per il proprio corpo e le pratiche dietetiche sono diventate estremamente diffuse tra i giovani.

La rappresentazione del corpo è frutto di un processo di costruzione in cui il dato oggettivo è solo una parte; esso, definito come “aspetto fisico”, racchiude quei dati oggettivamente rilevabili, peso, altezza, colore della pelle, degli occhi e dei capelli, caratteristiche antropometriche, segni particolari. Al fine di rendere palese l’importanza del processo cognitivo-emozionale alla base della costruzione della rappresentazione del corpo, è stato introdotto il concetto di “immagine corporea” che rinvia al modo in cui il corpo viene, pensato, percepito, valutato; un concetto fortemente soggettivo che rispecchia l’individualità del soggetto e che ha che fare con i processi di costruzione dell’identità.

L’aspetto fisico è la nostra carta d’identità esteriore cioè come siamo oggettivamente.

L’immagine corporea è il modo in cui pensiamo, percepiamo e valutiamo il nostro corpo “dal di dentro”.

L’immagine corporea appare quindi come una rappresentazione complessa che una persona fa su di sé e quindi estremamente soggettiva e personale, non legata ad aspetti oggettivi. Tale rappresentazione è costituita da

  • una componente percettiva (come mi vedo, quanto sono accurata nel misurare la circonferenza delle cosce o dei fianchi)
  • una componente affettiva (emozioni e sensazioni connesse al corpo, i giudizi che arrivano dagli altri, i confronti in palestra o in spiaggia)
  • una componente comportamentale (ciò che uno fa in base a come si sente, evitare le maglia aderenti o le gonne strette se si sente troppo grasso)

La pressione alla magrezza incide in maniera pesante sulla componente affettiva dell’immagine corporea. Se consideriamo infatti che un’adolescente è alla ricerca di modelli comportamentali e di personalità accettati dal proprio gruppo, l’essere magra (e quindi bella, desiderabile e di successo) rappresenta un obiettivo in grado però di alterare la capacità soggettiva di valutare il proprio corpo e di comportarsi in maniera adeguata. Tra i comportamenti non adeguati possono esserci le diete ferree che, generalmente, rappresentano il primo passo dell’anoressia.

Numerosi studi scientifici sostengono l’ipotesi che l’alterazione dell’immagine corporea non sia legata solo ad un’alterazione percettiva, ma sia dovuta anche all’effetto delle componenti affettive e comportamentali.

Heinberg (1996) ha pubblicato una esaustiva rassegna delle teorie dell’immagine corporea nell’ambito dei disturbi alimentari. Negli anni ’70 e ’80 si ipotizzava che la sovrastima dell’immagine corporea derivasse da un disturbo percettivo. Attualmente il disturbo dell’immagine corporea nei disturbi alimentari viene ricondotto ad una svalutazione o insoddisfazione verso il proprio corpo. L’insoddisfazione corporea è un concetto clinico comune tra i pazienti con disturbi alimentari. Tuttavia è stato dimostrato che l’insoddisfazione corporea è presente anche nella maggioranza delle ragazze non-cliniche.

Uno studio sulla percezione del corpo nelle ragazze anoressiche condotto presso l’ospedale universitario di Utrecht in Olanda, ha disegnato un’interessante procedura sperimentale per analizzare i fattori emotivi e cognitivi che stanno alla base della distorsione dell’immagine corporea nell’anoressia nervosa. Il paradigma sperimentale utilizzato è quello della stima della dimensione corporea (body size estimation) in cui i soggetti devono manipolare l’immagine di una figura femminile su uno schermo fino a farla combaciare con l’immagine che hanno del loro corpo.

I risultati di questo studio suggeriscono che le pazienti con diagnosi di anoressia nervosa hanno una soglia di sensibilità percettiva del proprio corpo nella norma ma tendono a stimare la propria immagine corporea come più magra di quella che è. Questo dato non può essere interpretato come la tendenza a percepire il proprio corpo come più grasso poiché la correlazione fra stima e percezione dell’immagine corporea è bassa, al contrario di quanto ci si dovrebbe attendere se la distorsione avesse una base percettiva e non rappresentazionale. Il significato clinico di questo studio, secondo gli autori, consiste nell’ipotesi di abbandonare l’idea di un danno delle funzioni di percezione (esame di realtà) per cui le pazienti anoressiche percepirebbero gli stimoli visivi provenienti dall’immagine del proprio corpo in modo distorto, ossia più grasse di quanto sono. Al contrario, esse percepiscono correttamente la propria immagine corporea ma la rappresentazione che hanno del proprio corpo è influenzata da fattori emotivi e cognitivi interni che dirigono l’interpretazione nella direzione di rappresentare sé stesse come “sempre più magre”.

 

3.1 Caratteristiche cliniche dell’immagine corporea negativa

Lo studio dell’immagine corporea non è solo l’analisi di un disturbo patologico, ma la ricerca di caratteristiche che permettano di differenziare un’immagine corporea “normale” da una “patologica”. Appare inevitabile adottare una concettualizzazione basata su un continuum che va da una moderata preoccupazione ad un livello estremo di disturbo. Il livello più elevato di disturbo è associato a gravi problemi nel funzionamento sociale, interpersonale e lavorativo e a comportamenti disturbati tipici del disturbo dell’alimentazione quali digiunare, abbuffarsi o usare condotte di eliminazione.

L’immagine corporea negativa può essere caratterizzata da un disturbo percettivo e da alcune caratteristiche cognitivo-affettive e comportamentali.

 

3.2 Disturbo percettivo

Il disturbo percettivo si riferisce alla presenza di una discrepanza tra l’apparenza attuale e la rappresentazione mentale di sè. La percezione corporea è sovrastimata in certe condizioni trigger come ad esempio l’umore negativo, l’assunzione di cibi ritenuti ricchi di calorie, il vedere immagini di donne magre sui giornali, il periodo premestruale, i giudizi, l’andare incontro a fluttuazioni ponderali.

 

3.3 Caratteristiche cognitive ed affettive

A differenza di chi presta una normale attenzione al proprio aspetto fisico, chi possiede un’immagine corporea negativa presenta un’intensa preoccupazione per il peso e le forme corporee che, sebbene possa essere presente durante la giornata, si accentua in alcune situazioni come i pasti e le occasioni sociali. L’individuo con un’immagine corporea negativa è costantemente ansioso, imbarazzato e vergognoso di sè perchè ha la convinzione che il suo aspetto fisico riveli la sua inadeguatezza personale. L’assunzione centrale del disturbo cognitivo dell’immagine corporea è la tendenza ad associare il valore personale all’apparenza; ciò innesca una serie di pensieri e convinzioni tipo “il mio aspetto è orrendo, gli altri lo noteranno e penseranno che sono senza controllo e inadeguata. Sono una persona senza valore”.

 

3.4 Caratteristiche comportamentali

Da un punto di vista dei comportamenti attuati, chi ha un’immagine negativa di sè tende ad evitamenti, comportamenti di controllo e rassicurazioni. L’evitamento di situazioni sociali spesso è attenuato dall’utilizzo di forme per “mascherare” l’apparenza indossando abiti con caratteristiche particolari per forma e colore, adottando posizioni per nascondere alcune parti del corpo o evitando situazioni in cui è impossibile utilizzare tali strategie (la spiaggia, la palestra). I comportamenti di controllo riguardano il costante ispezionare di presunti difetti fisici guardandosi allo specchio, pesandosi spesso o tastandosi alcune parti del corpo. Il confronto con altri e la ricerca di rassicurazioni risultano la terza modalità comportamentale tipica del soggetto con un’immagine corporea negativa.

 

3.5 Effetti della riduzione di peso sull’immagine corporea

Alcuni studi hanno osservato che in paziente severamente obesi trattati chirurgicamente si assiste, oltre ad una netta riduzione di peso, ad un miglioramento dell’immagine corporea. Tuttavia, essendo l’immagine corporea un costrutto psicologico, l’associazione tra questa e il peso appare debole; inoltre la perdita di peso non incide in maniera significativa sulla forma corporea (in particolare per quel che riguarda la distribuzione del grasso in regione gluteo-femorale) e sulle caratteristiche somatiche non associate al peso corporeo e perciò può non essere influente nella modificazione dell’immagine corporea.

 

3.6  Intervento cognitivo-comportamentale  sull’immagine corporea

L’intervento cognitivo sull’immagine corporea è mirato a favorire nel paziente l’accettazione del proprio peso corporeo e a diminuire la valutazione di sé a partire dal peso e dal giudizio sul corpo. La terapia spinge il paziente ad individuare i pensieri automatici e le convinzioni disfunzionali e a identificare i più comuni errori di ragionamento collegati (catastrofizzazione, generalizzazione, ecc.); parallelamente vengono affrontati gli aspetti legati alla componente affettiva esplorando alcuni stati problematici quali le emozioni negative (rabbia, depressione, solitudine) o stati fisici avversi (gonfiore, pesantezza allo stomaco) spesso interpretati come “sentirsi grassi” ed alla base di un’autovalutazione negativa.

Il mindfullness training e l’esposizione allo specchio in seduta sono tecniche recentemente proposte per cercare di modificare in modo diretto le reazioni affettive del paziente nei confronti del peso e delle forme corporee. Wilson ha descritto un metodo di esposizione allo specchio in cui le pazienti sono istruite a descrivere, ma non a giudicare, il proprio corpo venendo ad adottare una cornice della mente definita di mindfulness. Questa modalità della mente è definita da Teasdale come: “essere pienamente nel momento presente, senza giudicarlo o valutarlo, senza guardare indietro alle memorie passate, senza guardare avanti per anticipare il futuro, senza cercare di risolvere o evitare il problema”. Lo stato mindfulness sembra affinare nel paziente la capacità di riconoscere ed evitare quelle spirali autoriverberantesi di interazioni tra rimuginazioni negative e sensazioni corporee disturbanti ed appare come l’assetto di pensiero più funzionale per affrontare l’esposizione a situazioni sociali e ambientali evitate (la spiaggia in costume, guardarsi allo specchio, mangiare con altri, ecc.).

4. Il perfezionismo

Con il termine “perfezionismo” si fa riferimento all’abitudine di domandare a se stessi o agli altri una prestazione maggiore rispetto a quella richiesta dalla situazione. Questa tendenza è spesso accompagnata ad una valutazione critica del proprio comportamento (Frost et al.,1990).
Frost, Marten, Lahart, & Rosenblate (1990) hanno individuato quattro dimensioni clinicamente rilevanti del perfezionismo:

  1. alto standard personale
  2. preoccupazione per gli errori
  3. forte tendenza alla critica (criticismo) nei genitori
  4. elevate aspettative genitoriali

La dimensione “alto standard personale” è presente in soggetti clinici e non e rappresenta una tendenza alla competitivtà e al successo. Alcune caratteristiche del perfezionismo, infatti, possono essere viste come socialmente desiderabili e funzionali, dato che spesso sforzi elevati sono spesso associati a soddisfazione personale e ad un aumentato senso di autostima. La dimensione “preoccupazione per gli errori”’ sembra individuare il perfezionismo patologico poiché è riferita un forte bisogno di evitare fallimenti. Ciò può favorire lo sviluppo di elementi stressogeni, umore oscillante, difficoltà a creare legami ed incapacità a tollerare critiche, fallimenti ed errori con la conseguente rinuncia all’affrontare compiti giudicati difficili.

Il “criticismo nei genitori” e le “elevate aspettative genitoriali” sono legate alla tendenza a considerare l’amore genitoriale come condizionato alla capacità di soddisfare le aspettive familiari e le valutazioni critiche.

La ricerca di obiettivi elevati, è frutto di un “pensare perfezionista” che è caratterizzato da:

  • paura del fallimento
  • valutazione di sé basata sull’inseguimento e raggiungimento di standard elevati
  • pensiero dicotomico (“tutto o nulla”; “bianco o nero”)
  • bisogno di autocontrollo
  • feroce autocritica qualora l’obiettivo prefissato non sia raggiunto
  • innalzamento automatico dell’obiettivo qualora sia raggiunto

Probabilmente una situazione di stress è una condizione in cui il soggetto sperimenta una perdita di controllo. I “perfezionisti patologici” possono essere definiti come un sottogruppo di soggetti ansiosi con la tendenza a sovrastimare le probabilità che accadano eventi negativi e spaventosi, pericoli e danni (MacLeod, 1999; Rachman, 1998). I soggetti ansiosi, come è noto, passano molto tempo a pensare in maniera incessante alle loro paure (Borkovec, Ray, & Stöber, 1998). Nel perfezionismo la predizione di eventi spaventanti è legata all’elevata paura di fallimento in seguito ad un compito importante. Il perfezionista patologico infatti si consente un limitato spazio per gli errori e percepisce anche il più piccolo di essi come l’inizio di un disastro. Perciò il perfezionista patologico non sente mai di aver fatto bene o abbastanza bene e le sue azioni sono sempre accompagnate da sensazioni di autocritica e di inefficacia.

 

4.1 Il Perfezionismo nei DCA

I disturbi dell’alimentazione possono essere in molti casi l’espressione del perfezionismo clinico nel dominio del peso, delle forme del corpo e del controllo dell’alimentazione. La descrizione effettuata dai clinici dei pazienti affetti da DCA ha sempre sottolineato una componente perfezionistica in particolare nell’anoressia nervosa. Gli standard sono perseguiti in modo dicotomico e seguono regole rigide (“non devo mangiare più di 1000 calorie al giorno”) e il pensiero tutto o nulla aumenta la vulnerabilità alle abbuffate qualora uno standard imposto non sia raggiunto.

Nei pazienti con DCA, la valutazione di sé, la propria autostima, risulta basata sul raggiungimento di obiettivi esigenti ed autoimposti sia legati al peso e alle forme del corpo (come il seguire una dieta ferrea, o la diminuzione della taglia del vestito), sia inerenti a performance della vita quotidiana, (un’elevata media scolastica o elevati standard lavorativi). Tali obiettivi il più delle volte hanno la caratteristica di non  essere realistici e perciò non  risultano raggiungibili ingenerando nella paziente bassa autostima per aver fallito l’obiettivo, senso di colpa per aver deluso gli altri, frustrazione. Queste sensazioni di sconfitta e fallimento sono alla base di un ulteriore restringimento della condotta alimentare e/o abbuffate seguite da condotte di eliminazione

Uno studio statunitense ha paragonato le caratteristiche delle pazienti anoressiche con quelle degli scalatori estremi degli 8000 riscontrando che entrambi i gruppi condividono la valutazione di sé legata al raggiungimento della meta, l’autodisciplina personale, la forte competitività, il desiderio di unicità nonostante le conseguenze avverse sia fisiche che psicologiche (sintomi da digiuno e rischio di abbuffate nell’anoressia, iperventilazione, dispnea, insonnia, allucinazioni, tachicardia, ecc. negli scalatori). Nelle persone considerate, la bassa autostima (“non valgo niente”) viene combattuta con l’utilizzo di una disciplina ferrea e l’individuazione di obiettivi elevati, ideali, in modo da ottenere, attraverso quegli obiettivi, il senso di “valere qualcosa”. Il peso ideale, la brillante carriera scolastica o professionale, la forma da modella, assumono così il valore di obiettivi attraverso i quali far accrescere l’autostima, obiettivi però che innescano un pericoloso circolo vizioso. Le persone affette dai Disturbi del Comportamento Alimentare, oltre ad attribuire una elevata importanza al peso e alle forme corporee dedicano gran parte della loro attività cognitiva ed emozionale al controllo dell’alimentazione e al raggiungimento di standard elevati di peso e di immagine corporea, la spinta ad “essere sempre più magra” evidenziata dalla ricerca citata precedentemente.

Infatti il circolo vizioso incide negativamente sull’autostima, e spinge, anziché a mettere in dubbio la validità dell’obiettivo fissato, che è lo scopo di una psicoterapia, ad aumentare l’impegno con il quale si porta avanti la dieta.

Strober individua tre aspetti della personalità fortemente legati al perfezionismo che formano il cuore della vulnerabilità ai disturbi dell’alimentazione:

  1. la bassa ricerca delle novità motivata dalla paura del fallimento,
  2. l’eccessivo evitamento del danno al fine di preservarsi dalle critiche
  3. la dipendenza dalle ricompense e dall’approvazione degli altri.

In uno studio del 2003 Ruggiero ed al. hanno somministrato ad un campione di 42 adolescenti delle scuole superiori il Multidimensional Perfectionism Scale e l’Eating Disorder Inventory in tre momenti differenti: in un giorno di scuola qualunque, il giorno di un esame e il giorno della vlautazione dell’esame. I risultati hanno mostrato che l’insoddisfazione per il corpo era associata al perfezionismo in tutte le occasioni, mentre la tendenza a dimagrire era associata con il perfezionismo solo nei giorni in cui le studentesse ricevevano una valutazione.  I risultati suggeriscono che in un campione non clinico di adolescenti femmine il perfezionismo è associato a sensazioni di insoddisfazione corporea, e che, solo in situazione di stress, emerge una correlazione tra perfezionismo e ricerca di perdere peso.

La dimensione “preoccupazione per gli errori” appare rilevante in relazione ai pazienti con DCA poichè essi paiono interpretare ogni piccolo imperfezione della forma corporea, dell’immagine sociale o del peso come una sconfitta rispetto all loro obiettivo di essere e apparire magre, impeccabili e socialmente adeguate (Hewitt & Flett, 1993b).

4.1 Intervento cognitivo-comportamentale  sul perfezionismo

Le tecniche usate per modificare i comportamenti di mantenimento del perfezionismo clinico comprendono: tecniche di decentramento e distanziamento del comportamento dal pensiero, riduzione degli standard autoimposti, esercizi per la riduzione dei comportamenti di controllo.

Le tecniche di decentramento, spingono il paziente a non considerare i pensieri come fatti e a etichettare come eventi mentali le preoccupazioni su alimentazione, cibi e forme del corpo; le tecniche di riduzione dello standard mirano ad una contrattualizzazione di impegni meno elevati e contestualmente prevedono una gestione della quota d’ansia liberata. La riduzione dei comportamenti di controllo e degli evitamenti è preceduta da una loro identificazione da parte del paziente che in seguito è invitato ad etichettarli attivamente come sintomi del disturbo e ad affrontarli in maniera graduale attraverso tecniche di autogestione.

FATTORI DI RISCHIO SOCIOCULTURALI

  • Pressione culturale verso la magrezza
  • Il cambiamento del ruolo sociale della donna
  • Il pregiudizio nei confronti dell’obesità
  • La mitizzazione dei disturbi del comportamento alimentare

I FATTORI PRECIPITANTI

  • •Pubertà
  • •Lasciare la famiglia
  • •Fare un viaggio da soli
  • •Iniziare una relazione sentimentale
  • •Eventi negativi come la morte di un familiare
  • •Malattie fisiche
  • •Commenti spiacevoli ricevuti riguardo al proprio aspetto fisico

I FATTORI PERPETUANTI (1)

Fattori perpetuanti cognitivi

  • Eccessiva preoccupazione per il peso e l’aspetto fisico
  • Scarso concetto di sé
  • Perfezionismo e pensiero tutto o nulla
  • Senso di controllo, di euforia, e di aumento dell’autostima durante le prime fasi
  • Paura di ingrassare e di perdere il controllo durante le fasi avanzate

I FATTORI PERPETUANTI (2)

Fattori perpetuanti interpersonali

  • Lutti non risolti
  • Dispute con amici o parenti
  • Difficoltà a formare o mantenere rapporti
  • Problemi inerenti le fasi di transizione della vita

I FATTORI PERPETUANTI (3)

Fattori perpetuanti comportamentali

  • Dieta ferrea
  • Mantenimento di un  peso corporeo al di sotto di quello naturale
  • Esercizio fisico eccessivo
  • Abbuffate
  • Vomito autoindotto
  • Abuso di lassativi e/o diuretici

I FATTORI PERPETUANTI (4)

Fattori perpetuanti iatrogeni

  • Prescrizione di diete drastiche nell’adolescenza
  • Somministrazione della pillola per provocare la ripresa delle mestruazioni
  • Rialimentazione forzata senza il coinvolgimento della paziente
  • Psicoterapie individuali o familiari che si occupano soltanto di modificare i fattori di rischio psicologici

Bibliografia

Bibliografia

Dalle Grave R: Disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati (EDNOS): è necessario rivedere il sistema classificativi? Emozioni e cibo, 13-2004, (pp19-24)

Dalle Grave R (2001): Terapia cognitivo comportamentale dell’obesità, Verona, PositivePress

Dalle Grave R (2003): Terapia cognitivo comportamentale ambulatoriale dei disturbi dell’alimentazione, Verona, PositivePress

Dalla Grave R. et AI., Dossier Salute N. 62, Anno IX

Dalle Grave R, Sartirana M: Terapia Cognitivo Comportamentale Multi Step per i disturbi dell’alimentazione, Emozioni e cibo, 14-2005, (pp15-19)

Fairburn CG, Cooper Z, Shafran R (2003), Cognitive behaviour therapyfor eating disorders: a “transdiagnostic” approach to research and treatment. Oxford: Oxford University Press.

Garner DM, Dalle Grave R (1999): Terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell’alimentazione, Verona, PositivePress DSM-IV R, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, edA, Copyright American Psychiatric Association, Washington, 1994. Edizione Italiana Masson, Milano 1995, p.597).

 

 

 

 

0 replies

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *